Formulaire d’adhésion Formulaire à utiliser via smartphone, tablette, ou ordinateur si vous y avez configuré une boîte de messagerie (type outlook, thunderbird...). INFORMATIONS PERSONNELLES Nom d'usage Nom de naissance Prénom Date de naissance : Adresse Rue Code postal Ville Numéro de téléphone Fixe : Portable : COURRIEL Date d'entrée dans l'établissement : GRADE —Veuillez choisir une option—AAAAHACHAEQAgent de maitriseAMAAmbulancierAMPAnimateurARMAS/APASHQAssistant socialCadre de santéCadre socio-éducatifCESFCoordonnateur maïeutiqueDiététicienEducateur spécialiséEducateur technique spécialiséEJEErgothérapeuteIADEIBODEIDEIngénieur hospitalierIPAIPDEMasseur-kinésithérapeuteMERMMoniteur EducateurOPOrthophonisteOrthoptistePedicurePPHPsychologuePsychomotricienSage FemmeTech laboTH Service Votre conjoint ou conjointe, est-il ou est-elle, déjà syndiqué·e chez nous ? OUINON Si oui, vos cotisations seront de 10 euros chacun. COTISATION MENSUELLE : (Nous faire parvenir un RIB pour la mise en place du prélèvement) DATE DE DEMARRAGE DE L'ADHESION : J'accepte de recevoir le magazine CGT de mon champs professionnelOUINON J'accepte de recevoir des informations syndicales par mailOUINON (via votre application de Mail) (pour coller manuellement dans un mail à cgt@ch-bourg.ght01.fr)